TRANSTORNO BIPOLAR | SINTOMAS E TRATAMENTOS

Transtorno Bipolar ou bipolaridade

O que é o transtorno bipolar?

O Transtorno Bipolar (TB), também conhecido como “transtorno afetivo bipolar” e originalmente chamado de “insanidade maníaco-depressiva”, é uma condição psiquiátrica caracterizada por alterações graves de humor, que envolvem períodos de humor elevado e de depressão (polos opostos da experiência afetiva) intercalados por períodos de remissão, e estão associados a sintomas cognitivos, físicos e comportamentais específicos.

Quais são os subtipos do transtorno bipolar?

De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM
5), o transtorno se diferencia em dois tipos principais:

• O Tipo I, em que a elevação do humor é grave e persiste (mania);
• O Tipo II, em que a elevação do humor é mais branda (hipomania);
• A utilização do especificador “com características mistas” se aplica aos estados em que há a ocorrência concomitante de sintomas maníacos e depressivos, embora estes sejam vistos como polos opostos do humor;
• Já o quadro de Transtorno Ciclotímico se caracteriza pela alternância entre períodos hipomaníacos e depressivos ao longo de pelo menos dois anos em adultos (ou um ano em crianças) sem, entretanto, atender os critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior;

O DSM 5 inclui ainda a categoria “outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado” para classificar quadros atípicos, marcados pela ocorrência de sintomas que não preenchem os critérios de duração e frequência mínimos para caracterizar sequer um episódio de hipomania. Quadros semelhantes a esses, além de outros que não se encaixariam adequadamente nas categorias de classificação previstas no DSM, poderiam encontrar lugar dentro da ideia de um espectro bipolar representado por um continuum de condições que interligariam a depressão à esquizofrenia.

O recente conceito de espectro bipolar compreende pessoas com depressão recorrente grave, tal como na depressão unipolar clássica, porém com histórico familiar de TB ou mania induzida por antidepressivos e uma série de outras características de bipolaridade relacionadas aos sintomas depressivos, incluindo o curso ou resposta a tratamentos, como:

• características mistas ou melancólicas
• início precoce
• múltiplos episódios
• baixa tolerância ou pouca resposta a antidepressivos

A proposta do espectro bipolar pode ser melhor compreendida como princípio de organização para a tarefa de categorizar as diferentes formas do TB ao longo de um mesmo espectro.4 Cabe notar que, apesar de vários autores considerarem a validade de “constructo” do espectro bipolar essa nomenclatura não consta nas versões atuais dos principais manuais diagnósticos psiquiátricos (i.e., “Classificação Internacional de Doenças – CID” e “Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM”).

Quem é mais afetado pelo transtorno bipolar?

Dados mundiais mostraram que o TB afeta homens e mulheres de forma diferente. Verificou-se que as taxas de prevalência do TB-I e do TB-sub ao longo da vida foram maiores nos homens, enquanto as mulheres apresentaram taxas mais elevadas do TB-II. No que se refere a outras características sociodemográficas, cabe acrescentar que não foram encontradas diferenças significativas ao se correlacionar o EB com o estado civil, a ocupação e a renda familiar. Um estudo em particular
mostrou também que o risco de se desenvolver o TB é maior em adultos jovens, em que pelo menos
metade dos casos se iniciam antes dos 25 anos de idade.

Quais outras doenças o transtorno bipolar pode causar?

Quanto às comorbidades (doenças relacionadas) associadas ao TB, dados globais mostraram que 76,5% das pessoas que se encaixam no diagnóstico do EB também apresentaram outros transtornos ao longo da vida. As comorbidades mais frequentes ao EB são:

• Os transtornos de ansiedade (62,9%);
• Os transtornos comportamentais (44,8%);
• Os transtornos relacionados ao abuso de substâncias (36,6%).
• Ademais, foram encontradas similaridades no padrão das comorbidades referentes aos transtornos de ansiedade e abuso de substância entre os diversos países estudados.

Quais as causas do transtorno bipolar?

O TB é um transtorno complexo e multideterminado, causado pela interação de fatores genéticos e ambientais. Estudos com gêmeos indicaram que os transtornos do espectro bipolar são hereditários, com incidência superior a 80% em gêmeos idênticos, caindo para 6% em parentes de primeiro grau. O surgimento e a evolução do TB são possivelmente influenciados pelo trauma precoce, por eventos aversivos significativos da vida e pelo uso indevido de álcool e drogas.

O aparecimento da doença pode ser particularmente influenciado pelo estresse sofrido no final da adolescência, mas os primeiros episódios de mania podem se manifestar ao longo de toda a vida. Foi demonstrado que o risco de desenvolver TB-II é maior entre familiares de pessoas com a doença. Em contraste, o desenvolvimento do TB-I e do Transtorno Depressivo Maior tende a ter menos relação com a genética. Os fatores genéticos podem ainda influenciar a idade de início do Transtorno Bipolar.

Mas quais as características do transtorno bipolar?

O humor elevado ou irritável pode ser classificado como mania ou hipomania, dependendo de
sua gravidade e da presença de sintomas psicóticos.

Classifica-se como mania o estado severo de humor elevado ou irritabilidade, associado ou não a sintomas psicóticos, que provocam alterações no comportamento e na funcionalidade do indivíduo.

A duração do estado de mania deve ser de no mínimo uma semana, estando o humor elevado ou irritabilidade presente na maior parte do dia, quase todos os dias. O critério de duração mínima é dispensável se a hospitalização se fizer necessária.

Na hipomania as elevações de humor e os distúrbios comportamentais/funcionais são menos graves e com duração mais breve que o estado de mania (quatro dias consecutivos), o que geralmente não coloca a pessoa perante atenção médica. No entanto, a hipomania pode progredir para a mania.

Cabe destacar que a presença de sintomas psicóticos é sempre indicativa de quadro grave e, ainda que os demais sintomas de ativação não sejam tão proeminentes, automaticamente descarta a possibilidade de episódio hipomaníaco. Este é um engano cometido com frequência na clínica psiquiátrica, principalmente entre profissionais menos experientes.

De modo semelhante ao Transtorno Depressivo, apesar da variação no humor ser um aspecto
marcante no Transtorno Bipolar, existem muitos outros aspectos que devem ser considerados. A
quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) apresenta uma lista
de sintomas que, combinados à elevação do humor ou irritabilidade, caracterizam um Episódio de Mania ou Episódio Hipomaníaco, conforme detalhado a seguir:

Tabela 1: Critérios Diagnósticos para Episódio Maníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:

1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (exemplo: sente-se descansado com apenas três horas de sono);
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distrabilidade (exemplo: a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (exemplo: atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (exemplo: envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).

C. A perturbação do humor é suficientemente grave aponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.

Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco.

Tabela 2: Critérios Diagnósticos para Episódio Hipomaníaco

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos sintomas do critério B para episódio Maníaco (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo.
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de abuso, medicamento, outro tratamento).

Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 3 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar.
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno bipolar tipo I, embora não necessariamente para o diagnóstico desse transtorno.

No polo oposto, os quadros de depressão do TB, também chamados de Episódio Depressivo Maior, são caracterizados pelo humor deprimido ou perda de interesse/prazer por quase todas as atividades durante pelo menos duas semanas. Além disso, o indivíduo pode apresentar perturbações nas funções vegetativas, incluindo:

• Alterações no apetite ou peso, no padrão de sono e atividade psicomotora;
• Diminuição da energia;
• Sentimento de culpa e/ou desvalia;
• Dificuldade para pensar ou concentrar-se ou tomar decisões;
• Pensamentos recorrentes sobre a morte, ideação, planos ou mesmo tentativas suicidas.

O especificador “com características mistas” se aplica a situações em que ocorrem durante a vigência de um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo pelo menos três sintomas relacionados ao polo oposto de humor. Em função do prejuízo acentuado e da gravidade clínica da mania plena, o DSM 5 recomenda adotar o diagnóstico de episódio maníaco com características mistas para os indivíduos que apresentam sintomas que satisfazem simultaneamente os critérios de mania e depressão.

Diferenças entre depressão unipolar e depressão bipolar

A distinção entre depressão unipolar e depressão relacionada ao TB é fundamental para a definição do tratamento e para o prognóstico. No entanto, cabe notar que elas não podem ser seguramente distinguidas uma da outra com base apenas nos sintomas. Uma revisão abrangente de estudos que comparam a depressão unipolar e bipolar apontou que, embora não existam sintomas específicos que distinguem a depressão nos dois transtornos, é provável que existam características clínicas (perfil dos sintomas, história familiar, e curso da doença) típicas em cada manifestação.

Enquanto cerca de metade dos pacientes com TB apresentam no início da doença um episódio de
mania, a outra metade apresenta sintomas de depressão, podendo ser erroneamente diagnosticados
como depressivos “unipolares”. Por esse motivo, um grande número de pacientes com TB é tratado
exclusivamente com antidepressivos e tem seu quadro agravado em função do tratamento. Cabe notar
ainda que muitas pessoas podem apresentar vários episódios depressivos antes que ocorra o primeiro
episódio subsequente de mania ou hipomania.

Alguns fatores podem indicar que um paciente em primeiro episódio depressivo pode estar na verdade apresentando TB. Uma vez que o TB é uma doença com carga genética forte, considerar a história familiar do paciente pode ser um indicativo com 56% de sensibilidade e 98% de especificidade. A idade de início do episódio depressivo também pode ser sugestiva do TB. Em um estudo de seguimento durante 15 anos, 46% das pacientes jovens que foram hospitalizadas com depressão unipolar apresentaram pelo menos um episódio de hipomania ou mania no período.

Outros fatores que podem indicar um TB incluem o início no pós-parto, a presença de sintomas psicóticos durante o episódio depressivo e a ocorrência de depressão transgeracional ou em muitas pessoas da mesma família. Considerar o espectro bipolar parece ser um ponto chave para distinguir pacientes depressivos unipolares de bipolares na pratica clínica. Nesse sentido, o conceito de espectro bipolar chama a atenção para a história familiar de TB em parentes de primeiro grau, personalidade hipertímica, episódio depressivos recorrentes e breves, depressão de subtipo atípica com sintomas psicóticos e de início antes dos 25 anos, e tolerância/resistência a antidepressivos.

Como diagnosticar o transtorno bipolar?

O DSM-5 apresenta o transtorno bipolar e transtornos relacionados separadamente dos transtornos depressivos – colocando-o entre os capítulos que abordam os transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e o capítulo sobre os transtornos depressivos – em consideração ao seu lugar como “ponte” entre essas duas classes diagnósticas, no que se refere à sintomatologia, história familiar e fatores genéticos.

O DSM5 inclui os seguintes diagnósticos:

• transtorno bipolar tipo I
• transtorno bipolar tipo II
• transtorno ciclotímico
• transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento
• transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica
• outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado
• transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado.

A tabela a seguir apresenta uma descrição resumida de cada subtipo:

Classificação diagnóstica do transtorno bipolar e transtornos relacionados

Como é a evolução do quadro de transtorno bipolar?

O curso clinico do TB pode variar bastante. Embora o TB possa começar ao longo do ciclo de vida, estudos apontam que os sintomas da doença surgem mais cedo do que no Transtorno Depressivo Maior.

A idade média do primeiro episódio do TB-I é 18 anos, enquanto no TB-II o início dos sintomas ocorre em torno dos 25 anos de idade.

O aparecimento dos primeiros sintomas maníacos (ex.: desinibição sexual ou social) no fim da idade adulta ou na terceira idade pode indicar a existência de outras condições médicas, tal como quadros de demência fronto-temporal, ou de ingestão/abstinência de substância e devem ser investigados.

Apesar da caracterização do TB ser baseada em sintomas de mania ou hipomania, a depressão é geralmente o quadro mais comum e persistente entre os pacientes com TB, e também a principal causa de incapacitação.

Particularmente no TB-II, é comum os indivíduos apresentarem inúmeros episódios de Depressão Maior antes da ocorrência do primeiro episódio de hipomania. Esses casos ilustram a dificuldade de diagnosticar o TB-II, e 12% dos pacientes com diagnóstico inicial de Transtorno Depressivo Maior são reclassificados como tendo TBII após a identificação de um episódio hipomaníaco. Frequentemente, a ocorrência de um episódio maníaco precede de maneira imediata um episódio de Depressão Maior (60% dos casos).

Em contraste, a mudança de um episódio depressivo para um episódio de Mania ou Hipomania pode ocorrer de maneira espontânea ou durante o tratamento dos sintomas depressivos. Além disso, a recorrência de episódios de humor é comum em cerca de 90% dos indivíduos que tiveram um único episódio de mania, e em cinco anos, 70% dos pacientes recaem. A caracterização da ocorrência de múltiplos episódios de humor (quatro ou mais) ao longo de um ano é realizada através do especificador “com ciclagem rápida”, esse é o caso de 5 a 15% dos pacientes com TB-II.

A propensão de desenvolver sintomas hipomaníacos é maior em pacientes com TB-I se comparados aos pacientes com TB-II. Por outro lado, pacientes com TB-II tendem a ter uma quantidade maior de episódios de humor (de depressão maior ou hipomania) em comparação a pacientes com TB-I e Transtorno Depressivo Maior.

No entanto, no curso de um TB-II, o intervalo entre episódios de humor tende a diminuir com o envelhecimento. Nos pacientes com TB-II, os episódios depressivos são mais duradouros e incapacitantes ao longo do tempo. Apesar disso, a ocorrência de sintomas psicóticos nesses pacientes durante os episódios depressivos maiores é menos frequente do que no TB-I.

Entre 5 e 15% dos pacientes com TB-II desenvolvem um Episódio de Mania e têm o diagnóstico alterado para TB-I.

Como é o tratamento do transtorno bipolar?

Visando a prática clínica, um conjunto de diretrizes para o tratamento do TB foi publicado pela Rede Canadense para Tratamentos de Humor e Ansiedade (CANMAT) em parceria com a Sociedade para Transtorno Bipolar a partir da revisão de evidências disponíveis na literatura da área. Com base em meta-análises e ensaios clínicos randomizados, a farmacoterapia de primeira escolha para o manejo de Episódios de Mania agudos é o lítio, divalproato, e antipsicóticos atípicos como a olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, asenapina e paliperidona ER.

Como tratamento de segunda linha, a carbamazepina e o haloperidol se mostraram significativamente mais eficazes que o placebo. Enquanto isso, a gabapentina, lamotrigina e topiramato não seriam recomendados. Em paralelo, as recomendações de primeira linha do CANMAT para o tratamento farmacológico de Episódios Depressivos agudos do TB incluem o lítio, lamotrigina e quetiapina como monoterapia, ou a combinação de inibidores seletivos da receptação de serotonina (SSRI) com olanzapina, lítio ou divalproato, além da combinação desses dois últimos ou os mesmos combinados à bupropiona.

A monoterapia com divalproato ou lurasidona foi caracterizada como tratamento de segunda linha, além da combinação de quetiapina com SSRI, modafinil adjunto e lítio ou divalproato com lamotrigina ou lurasidona. Não são recomendados para o tratamento de Episódios Depressivos no TB a gabapentina, o aripiprazol, e a ziprazidona em monoterapia, ou o tratamento adjunto com ziprazidona ou levetiracetam.

Enquanto o tratamento agudo do TB visa diminuir os sintomas do episódio atual e reduzir o risco que o paciente possa apresentar para si mesmo ou para outros, o tratamento de manutenção tem por objetivo prevenir recaídas futuras e ajudar o paciente a recuperar o nível de funcionamento premórbido, melhorar a saúde física e reduzir o risco de suicídio a longo prazo.

Em geral o tratamento de manutenção é uma continuação da intervenção que foi eficaz na fase aguda da doença. A aderência ao tratamento de manutenção no TB é positivamente influenciada pela satisfação do paciente com a medicação, pela monoterapia, o grau de escolarização do paciente e pelo medo de recaídas.

Em contraste, tanto fatores relacionados à doença (e.g., o uso de substâncias, hospitalizações prévias, sintomas psicóticos, menor insight sobre a doença) como fatores relacionados à medicação (e.g., efeitos colaterais, não-percepção de melhora diária, dificuldades com as rotinas diárias), além de atitudes dos pacientes (e.g., crenças de que a medicação é desnecessária, atitudes negativas em relação aos medicamentos, percepção de mudanças na aparência ou de interferência nos objetivos de vida) estiveram negativamente associadas à aderência ao tratamento medicamentoso, conforme tem sido demonstrado.

As intervenções psicossociais têm um papel importante no tratamento ajunto à farmacoterapia. Tem sido demonstrado que grupos de psicoeducação e psicoterapia nas abordagens cognitivo-comportamental e interpessoal tem efeitos benéficos no tratamento de episódios agudos de depressão, assim como no tratamento de manutenção do TB.

Particularmente, o tratamento do TB na terapia cognitivo-comportamental combina técnicas de psicoeducação, visando informar o paciente sobre o transtorno e aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso, com estratégias comportamentais para monitorar as oscilações de humor, controlar a estimulação, técnicas de resolução e problemas e redução de estresse, além de estratégias cognitivas
de reestruturação de pensamentos disfuncionais.

Os efeitos dessas intervenções incluem diminuição do número de recaídas, da flutuação do humor, da necessidade de medicamentos e hospitalizações, além de melhora no funcionamento e na aderência à medicação. Sendo assim, as diretrizes de tratamento de TB recomendam as intervenções psicossociais como um aspecto essencial no manejo de pacientes com TB.

Os estudos sobre o tratamento de crianças e adolescentes com TB tem investigado, em sua maioria, o manejo de sintomas agudos de mania ou mistos. Portanto, até que novas evidências estejam disponíveis, o CANMAT recomenda que as diretrizes estabelecidas para o tratamento do TB em adultos sejam cautelosamente aplicadas aos indivíduos mais jovens. Nesses casos, é preciso ter em conta que nem todos os tratamentos eficazes em adultos também o serão em crianças e adolescentes.

Resumindo

• O TB é uma condição psiquiátrica caracterizada por graves alterações de humor, que envolvem períodos de humor elevado e de depressão intercalados por períodos de remissão.
• No TB-I ocorrem episódios Maníacos e Depressivos Maiores, com ou sem características
  mistas ou sintomas psicóticos. No TB-II o paciente experimenta episódios de Hipomania e
  Depressão Maior, mas não episódios maníacos ou com características mistas. No Transtorno Ciclotímico, os sintomas de hipomania e depressivos não preenchem critérios para TBII ou episódios de Depressão Maior.
• Entre os fatores podem indicar que um paciente em primeiro episódio depressivo pode
  estar na verdade apresentando TB se incluem: início precoce dos sintomas (anterior aos
  25 anos), história familiar de TB, o início no pós-parto, a presença de sintomas psicóticos
  durante o episódio depressivo, personalidade hipertímica, episódio depressivos recorrentes e breves, depressão de subtipo atípico, tolerância e/ou resistência a antidepressivos.
• O tratamento é realizado a longo prazo com estabilizadores do humor, anticonvulsivantes e
  antipsicóticos atípicos, combinado a intervenções psicossociais como psicoterapia (individual ou em grupo) e grupos de psicoeducação.
• A maior parte dos pacientes com TB se recupera do primeiro episódio de humor, porém a
  taxa de recaída é bastante elevada. A eficácia do tratamento do TB está relacionada em
  muitos casos com o início próximo ao aparecimento dos primeiros sintomas, no entanto a
  adesão do paciente é uma questão a ser observada.

Referências: Bosaipo NB, Borges VF, Juruena MF. Transtorno Bipolar: uma revisão dos aspectos conceituais e clínicos in Medicina (Ribeirão Preto, Online.) 2017;50(Supl.1),jan-fev.:72-84

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