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Transtorno Disfórico Pré-mentrual: Você Tem Essa Super TPM?

Transtorno disfórico pré-mentrual: Você tem essa super TPM?

SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL E TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL

O que é a TPM?

O período reprodutivo tem um profundo impacto sobre a biologia feminina, afetando diversos órgãos e sistemas. Os estudos atuais mostram que 80% das mulheres em idade fértil apresentam sintomas físicos, cognitivos ou emocionais antes do período menstrual, com aumento de vulnerabilidade e interferência em suas funções habituais, econômicas e até sociais.

Em seu estudo, Feuchterleben descreve registro de 1847: “Nas mulheres sensíveis, a menstruação é quase sempre caracterizada pela inquietação mental, irritabilidade e tristeza.” Somente nas últimas décadas do século XX, os cientistas buscaram tanto fatores
causadores como critérios diagnósticos. Assim, em 1931, o pesquisador Robert Frank descreveu cientificamente e empregou o termo tensão pré-menstrual (TPM).

O que é a Síndrome Pré-Menstrual?

Os pesquisadores Dalton & Green, em revisão realizada em 1953, consideraram insuficiente o termo tensão, relacionado a mais de 150 sintomas, nenhum deles considerado característico dos sinas e/ou sintomas. Assim, propuseram o termo síndrome pré-menstrual (SPM).
Muitas mulheres vivenciam alguns sintomas físicos ou emocionais antes do período menstrual. Esses sintomas causam sofrimento e interferem no desempenho de
funções habituais, atuando tanto no social quanto no emocional em suas vidas, caracterizando a SPM, uma afecção da mais alta importância para a ginecologia.

O conceito de SPM continua controverso, visto que o quadro clínico é bastante variado e com muitas formas.

Apenas nos anos 1980 obtivemos o conceito de SPM normatizado, devendo ter pelo menos 30% de intensidade ocorrida nas fases folicular e lúteas do ciclo menstrual, em pelo menos dois ciclos menstruais. Na 3ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III), o conceito de SPM trouxe muita polêmica, por se tentar catalogar uma patologia que era parte da vida normal de qualquer mulher em idade reprodutiva. Por
outro lado, havia o medo de o transtorno refletir-se em discriminação feminina na sociedade e no trabalho.

O que é o Transtorno Disfórico Pré-menstrual?

A partir da 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), de 1994, foi empregado o termo transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM). Na 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), passou a ser descrito como síndrome de tensão pré-menstrual, que acomete de 3 a 8% das mulheres em idade fértil em escala mundial.

Qual a diferença entre Síndrome Pré-Menstrual e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual?

Os principais sintomas físicos da SPM são dolorimento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaléia e alterações do humor, que acometem mais de 75% das mulheres durante três a dez dias anteriores à menstruação, e designa-se como transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) a um transtorno variante da síndrome pré-menstrual, mais severa ou extrema, com a oscilação do humor apresentada como fator mais perturbador e debilitante no complexo de sintomas descritos.

O TDPM caracteriza-se por:

1) recorrência cíclica, durante a fase lútea, de sintomas de humor e comportamentais em primeira instância, e somáticos, sendo depressão, ansiedade, labilidade afetiva, tensão, irritabilidade, ira, distúrbios do sono e do apetite os mais freqüentes;

2) sintomas severos o suficiente para o comprometimento do funcionamento social, ocupacional e escolar;

3) sintomas relacionados diretamente às fases do ciclo menstrual e que podem durar, tipicamente, de cinco a catorze dias. Em geral, pioram com a aproximação da menstruação e usualmente cessam de forma imediata ou logo a seguir (um a dois dias) ao início de fluxo menstrual (Thys-Jacob, 1998; Parry, 1999).

Tais observações são válidas em presença de um ciclo espontâneo, ovulatório, em ausência de intervenção farmacológica, hormonal e ingestão de drogas e álcool, os quais mascaram a progressão dos sintomas no curso do ciclo menstrual.

O TDPM deve ser diferenciado da SPM, termo primariamente reservado para sintomas físicos moderados anteriormente descritos, acrescidos de leves variações, de humor. Torna-se importante diferenciar o TDPM também da amplificação de sintomas de outras doenças psiquiátricas ou clínicas concorrentes.

Como se desenvolve o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual?

Estudos do TDPM trouxeram à tona muitas hipóteses nas quais se tenta sustentá-lo.

A ) Temos hipóteses em que o TDPM estaria relacionado a disparadores cíclicos na função ovariana, estando particularmente ligado a eventos biomecânicos que atuam no sistema nervoso central (SNC) e em outros tecidos.

B ) Também se considera que a função ovariana normal seja a desencadeadora dos eventos bioquímicos do TDPM no SNC, sobre o qual temos pesquisas da neuromodulação central pelos hormônios gonadais, que atuam sobre os neurotransmissores e os sistemas circadianos que influenciam o humor, comportamento e cognição.

As alterações menstruais resultam da ação direta dos hormônios do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), modulado pelo hormônio liberador de corticotrofina (CRH), induzindo a uma maior atividade do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e da betaendorfina.

C ) A hipótese hormonal aponta o papel da variação dos hormônios sexuais femininos, sendo considerada de grande importância na sintomatologia pré-menstrual, visto que a ação hormonal é a principal fonte de influência sobre o comportamento, como também
sobre as alterações do humor ao longo do ciclo menstrual.

O ciclo hormonal feminino está dividido em duas fases, folicular e lútea. A folicular corresponde à fase pós-menstrual, que se encerra com a ovulação; com a ausência da fecundação, se instala a fase lútea, correspondente à fase pré-menstrual, que apresenta aumento na concentração da progesterona e discreto aumento na concentração de estrogênio.

As mudanças hormonais, segundo estudos realizados, podem influenciar o controle do humor, pela sua ação direta ou indireta nos diversos neurotransmissores. Uma das hipóteses de estudos que esperam padrões anormais hormonais no TDPM dá atenção aos androgênios no TDPM, sugerindo que tanto na SPM como no TDPM as mulheres apresentam níveis mais elevados de testosterona na fase lútea, o que pode estar contribuindo para o sintoma de irritabilidade.

Estudos com os androgênios demonstram que os mesmos promovem o apetite sexual e estão sendo correlacionados com alterações de humor e comportamentos impulsivos.

Assim, teríamos uma melhora dos sintomas disfóricos com o uso de antagonistas androgênicos para mulheres que apresentam altos níveis séricos de testosterona.

Encontramos em revisão de literatura a hiperprolactinemia, que é um distúrbio endócrino frequente no eixo hipotálamo-hipofisário, comum em mulheres na fase reprodutiva. Havendo elevação de prolactina, a regulação se dá por meio da ação inibitória da dopamina.

Ocorrem distúrbios no ciclo menstrual, amenorreia, entre outros, e também sintomas psicológicos, como depressão e ansiedade. Nos distúrbios psiquiátricos, pode refletir uma
ação direta no SNC e indireta nos hormônios gonadais, com diminuição da dopamina circulante.

Na hipótese dos neurotransmissores, estes têm sido avaliados como possíveis reguladores dos transtornos de humor no período pré-menstrual. Temos o ácido gamaaminobutírico
(GABA) e a serotonina, para a inibição do comportamento, e a dopamina, para a ativação do
comportamento, entre outros.

Dentro da teoria dos neurotransmissores, haveria uma instabilidade no sistema nervoso autônomo (SNA) que induziria vários fenômenos psicofisiológicos. Essa teoria inclui o conhecimento e estudo dos sintomas que indicam estados patológicos pré-menstruais.

A progesterona produzida pelo corpo lúteo é importante fonte de neuroesteroides nas mulheres em idade fértil, aumentando assim o estresse, enquanto que o aumento da progesterona, como os seus metabólitos neuroesteroides, poderia contribuir para os sintomas de humor se manifestarem durante a fase lútea nas mulheres com predisposição.

Mulheres portadoras do TDPM apresentam baixos níveis de serotonina e menor absorção de serotonina na fase lútea.

Temos também a evidência da serotonina como fator de causa do TDPM pelos hormônios gonadais e os transtornos de humor que ocorrem na puberdade, mediados pelo sistema neuronal serotoninérgico, podendo aumentar a vulnerabilidade para a ocorrência dos transtornos de humor.

Outros fatores associados ao Transtorno Disfórico Pré-menstrual

Quanto aos estudos genéticos nas mulheres portadoras de TDPM na SPM, são poucos e têm apresentado problemas metodológicos.

Nas hipóteses dos fatores ambientais, estes estão relacionados às várias fases da vida de uma mulher, como puberdade, período menstrual, parto e menopausa, sendo estes períodos agravados por problemas psicossociais, entre outros, aumentando assim o risco para o desenvolvimento de sintomas depressivos.

O estresse psicológico pode desencadear alterações durante o ciclo menstrual. Mulheres em estresse social crônico podem ter sua função reprodutiva prejudicada, podendo apresentar quadros sem ovulação ou amenorreia. Os fatores estressantes suprimem o eixo reprodutivo, reduzindo a liberação de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), tendo um impacto
no eixo reprodutivo.

Nos estudos que realizaram avaliação cognitiva pelos testes neuropsicológicos nas fases folicular e lútea, demonstrou-se que mulheres portadoras do TDPM têm maior dificuldade na aprendizagem de coisas novas.

Qual a influência da dieta no Transtorno Disfórico Pré-Menstrual?

As pesquisas dos fatores externos mostram que os hábitos alimentares influenciam no desenvolvimento do TDPM, sobretudo o uso contínuo ou mesmo abusivo de chocolate,
cafeína e álcool. Temos ainda a abordagem das vitaminas A, E, B6, magnésio, zinco, cobre e cálcio como possíveis desencadeadores das alterações de humor do TDPM, por serem reguladores da produção de neurotransmissores e da corrente sanguínea para o tecido nervoso, necessitando-se de mais pesquisas nesse sentido.

Em pesquisas mais recentes para SPM, em que se verificam os efeitos da vitamina B1 na redução dos sintomas da síndrome, atuando nas coenzimas e no metabolismo de carboidratos, a vitamina D e a vitamina E diminuem os riscos de a mulher apresentar a SPM, mas aumentam o risco de osteoporose depois da menopausa.

Temos ainda outros estudos, que envolvem tratamento com vitamina B6 juntamente com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ou contraceptivo oral de uso contínuo, para se obter o efeito desejado na diminuição dos sintomas da SPM.

Alguns autores também relacionam o aparecimento da SPM com a ingestão inadequada de nutrientes, como cálcio e magnésio, íons que regulam a contratilidade da musculatura lisa dos vasos próximos aos tecidos nervosos, sendo que os hormônios femininos, como o estrogênio, regulam fluxos de cálcio e magnésio intracelular e o balanço eletrolítico no organismo.

Há estudos que avaliam os sintomas depressivos para SPM/TDPM utilizando o Inventário de Depressão de Beck ou a Escala de Depressão de Hamilton (HAMD) para ajudar no tratamento.

Como é diagnosticado o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual?

No TDPM, tendo como base a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSMRDP5), cinco sintomas devem estar presentes na maioria dos ciclos do último ano, sendo maior na última semana da fase lútea, melhorar após alguns dias da fase folicular
e estar ausentes na semana posterior à menstruação.

Um ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes:

  1. labilidade afetiva acentuada;
  2. irritabilidade ou raiva acentuada ou aumento nos conflitos interpessoais;
  3. humor deprimido acentuado, desesperança ou pensamentos autodepreciativos;
  4. ansiedade acentuada, tensão.

Assim, um ou mais dos sintomas devem adicionalmente estar presentes para atingir um total de cinco sintomas, quando combinado com os critérios anteriores:

  1. interesse diminuído para atividades habituais;
  2. dificuldades em se concentrar;
  3. letargia, fadiga ou falta de energia acentuada;
  4. alteração acentuada do apetite, comer em demasia ou avidez por alimentos específicos;
  5. hipersonia ou insônia;
  6. sentir-se sobrecarregada ou fora de controle;
  7. sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de inchaço ou ganho de peso.

principais sintomas da spm para autoavaliação - Psicólogo Mogi das Cruzes - Bruno Moraes

Kirkby30, nos estudos sobre SPM e TDPM, destacou o início de auxílio no tratamento com a terapia cognitiva comportamental (TCC). Hoje, temos vários estudos com TCC como primeira linha de tratamento e outros como auxiliar no tratamento medicamentoso.

Com base nestes conceitos, constatou-se que cerca de 80% das mulheres apresentavam pelo menos um sintoma pré-menstrual de intensidade leve a moderada, enquanto que a SPM afetaria ao redor de 20% das mulheres9. Estudos posteriores de TDPM observaram uma prevalência entre 2 e 8%, com uma estabilidade em torno de 50% no primeiro ano de seguimento.

A SPM está relacionada a mais de 150 sintomas, nenhum deles sendo característico da síndrome, sendo difícil calcular sua incidência em razão do limite pouco nítido entre o comportamento habitual e o distúrbio, com estimativa de que esse complexo pode acometer de 8 a 32% das mulheres em idade reprodutiva. Em graus extremos, temos o TDPM, que acomete de 3 a 8% das mulheres em idade fértil.

O TDPM é definido como uma condição que combina alterações intensas de humor, comportamento, cognição e sintomas somáticos, que ocorrem apenas na fase lútea
do ciclo menstrual. Seus sinais e sintomas são bem definidos pelo DSM-5 para uso de medicação.

Para o diagnóstico diferencial segundo o DSM-5, a SPM difere do TDPM por não ser necessária a presença de um mínimo de cincos sintomas e por não existir estipulação
de sintomas afetivos para as mulheres com SPM.

De acordo com o National Institute of Mental Health dos EUA, o diagnóstico diferencial da SPM deve ser feito quando a paciente apresentar distúrbios psicológicos, psiquiátricos, neurológicos, endócrinos e gastrointestinais, doenças das mamas e ginecológicas,
fadiga crônica e modalidade de origem desconhecida.

Muitos sintomas são relatados pelas mulheres que apresentam quadro de TDPM, que podem ser divididos em categorias:

  1. sintomas físicos (edemaciamento das mamas, mudanças de apetite, insônia, dores de cabeça, fadiga, etc.);
  2. sintomas de humor (irritabilidade, tensão, alterações de humor, ansiedade, hipersensibilidade);
  3. distúrbios cognitivos (diminuição da concentração, memória); estando estes classificados em níveis mínimo, suave, moderado e severo.

Outro eixo que pode estar envolvido na fisiopatologia da SPM é o hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal, que pode agir na reprodução, apetite e sentimento de bem estar.

Esse eixo é importante na regulação da resposta ao estresse e pode envolver catecolaminas e esteroides.

Além do estrogênio e da progesterona, podem atuar na SPM as endorfinas e as prostaglandinas. Outros hormônios que podem atuar nessa síndrome são os indóis (melatoninae serotonina) e os neurotransmissores (dopamina e GABA). Acredita-se também que essa síndrome apresenta componentes psicossociais importantes envolvidos.

As endorfinas possuem papel na SPM por terem efeitos marcantes sobre o humor e o comportamento.

Oscilações e redução de níveis circulantes resultam em estado de fadiga, depressão, euforia, irritabilidade, ansiedade, comportamentos agressivos, modificações do apetite, distúrbios do sono, sudorese e inquietação.

A redução da atividade da serotonina e a elevação da melatonina ocupam lugar de destaque na determinação da depressão, ansiedade e agressividade. Há muitos
estudos que demonstram a eficácia dos ISRS no tratamento do TDPM. Alguns relacionam os níveis de redução de serotonina circulante e captação de serotonina plaquetária diminuída na fase lútea em mulheres com SPM10. As endorfinas e a serotonina podem determinar, no pré-menstruo das mulheres com SPM, os sintomas de natureza psíquica.

A progesterona e seus metabólicos atuariam na SPM por interferência na regulação do neurotransmissor GABA. A redução de GABA estaria relacionada a crises de depressão, ansiedade e agitação. Trabalhos clínicos mostram que mulheres com o TDPM têm baixos níveis de GABA.

Admite-se que a SPM seja uma afecção psiconeuroendócrina complexa. Portanto, os fatores
psicológicos participam da SPM e têm papel fundamental na sintomatologia e na melhora das pacientes com SPM.

Por fim, alguns estudos demonstram que fatores culturais também podem influenciar na SPM.

O quadro clínico da SPM costuma ser bastante variado, com sintomas que podem se manifestar até 10 dias antes da menstruação. Tais sintomas podem intensificar-se nesse período e desaparecer quase sempre repentinamente, no início do fluxo menstrual.

A intensidade dos sintomas também pode ser variável, sendo acentuados em um ciclo e inexistentes no outro.

Para a avaliação da intensidade desses sintomas, tem-se utilizado o desempenho social, familiar e profissional por meio de escalas de autoavaliação.

Qual o tratamento para o Transtorno Disfórico Pré-menstrual?

Os estudos apontam que não há um tratamento farmacológico específico para SPM, pois não há conhecimento exato sobre a causa dessa afecção. Temos estudos sobre as vitaminas D e E e sobre os efeitos das vitaminas B12 e D; também sobre vitamina B6 no Reino Unido e suplemento de cálcio, que têm seu lado positivo no tratamento, principalmente na SPM.

Para tratamento farmacológico com antidepressivo para TDPM, em primeira linha temos os ISRS; o antipsicótico quetiapina é utilizado pela resposta inadequada dos ISRS para SPM/TDPM.

Há estudos envolvendo contraceptivos orais de uso contínuo, hormonal ou estradiol transdérmico e implantes subcutâneos para SPM e TDPM.

Há também estudos populacionais e tipos de avaliações utilizadas para emoções, sintomas físicos, cognitivos e mudanças comportamentais na SPM, nos quais 70 a 90% das mulheres são afetadas por algum tipo de sintoma. Tacani et al. trazem a influência da idade, características do ciclo menstrual, questão socioeconômica e nível educacional com uso de contraceptivo hormonal de uso contínuo.

Entre as formas de tratamento para casos de SPM leves a moderadas, a TCC se destaca como forma de tratamento eficaz, desde 1994, com Kirkby30, quando se intensificaram as pesquisas em TCC como tratamento.

Hoje, temos a TCC como tratamento de primeira linha, iniciado no estudo de Lustyk et al., para SPM e TDPM, através de revisão sistemática, utilizada em estudos para desordem psiquiátrica e clínica da SPM e TDPM.

Utiliza-se a TCC em pesquisas como tratamento sem uso de medicação, a exemplo da experiência em SPM nos EUA, onde temos 90% das mulheres com SPM (cerca de 28 milhões de mulheres) e 10% com TDPM (cerca de 6 milhões). A terapia em grupo, com oito sessões, tem sido largamente utilizada para SPM nos estudos dos EUA.

Estudos realizados em SPM apontam intensas mudanças físicas e psicológicas, e a TCC atua nos sintomas para as mudanças emocionais, físicas e na cognição, por meio de estratégias cognitivas, pois esses sintomas afetam a qualidade de vida, comprometendo muitos aspectos no estilo de vida comportamental.

A TCC produz efeitos racionais nos relatos das mulheres com SPM e reduz os sintomas pré-menstruais que incluem principalmente a ansiedade. É necessária uma avaliação rigorosa de um ginecologista para realizar de maneira precisa o diagnóstico de SPM, visto que apresenta pelo menos 150 sintomas e deve ser bem diferenciada do TDPM, que é mais complexo e intenso nos sintomas psiquiátricos.

 

Fonte: Associação Brasileira de Psiquiatria

 

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Dr. Bruno Moraes

O psicólogo Bruno Moraes atua a mais de 7 anos no atendimento presencial e online de crianças, jovens e adultos. Trabalha com abordagem TCC, ou Cognitivo Comportamental e é pós-graduado em Neuropsicologia pela FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

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